義援金受取方法届出書



      受取方法

　　　希望する番号に○をする

　　　（１）口座振替（郵便局は指定できません）


      　　　　金融機関：　　　　　銀行・組合　　　支店・本店
      　　　　　　
              預金口座：　普通・当座

      　　　　口座番号：

      　　　　口座名義：


    　（２）現金（希望する受取場所の番号に○をつける）


                �@　東京事務所（港区海岸１−１３−１７　東京都公文書会館）

      　　　　　�A　立川事務所（立川市緑町３２３３−２　東京都立川地域防災センター内）


      （３）受取を辞退する。


　　※ 遠方にお住まいの方や早く受け取りたい方は、口座振替の方法が便利です。

      なお、現金での受取を希望される場合は、
　　　　身分証明書（運転免許証・健康保険証・島民証明書等）と印鑑が必要となります。



      三宅村から配分される義援金の受取方法について、下記の通り届けます。


      　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日



      　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　

      　　　　　　　　　　　　　届出者

      　　　　　　　　　　　　世帯主名　　　　　　　　　　　　　


      　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　東京都三宅島三宅村長　殿